BAHAYA DIARE PADA ANAK

Diare, Sepele tapi Berbahaya

kid-on-toilet

Akhir-akhir ini, masyarakat dihebohkan dengan berita mengenai wabah diare yang melanda daerah Koja, Jakarta Utara. Pasien diare yang berjumlah ratusan, di mana kebanyakan adalah anak-anak.Bahkan diperkirakan ada 9 orang yang meninggal karena wabah tersebut. Wabah diare ini diduga berawal dari macetnya air PamM yang akhirnya memaksa warga  menggunakan air sumur/air isi ulang. Padahal air tanah di daerah tersebut diduga tidak layak minum karena terancam intrusi (rembesan) air laut. Air yang tidak bersih inilah yang meyebabkan warga terserang wabah diare.

Diare adalah buang air besar dengan jumlah tinja yang lebih banyak dari biasanya (normal 100-200 ml per jam tinja), dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), dapat pula disertai frekuensi BAB yang meningkat. Sedangkan menurut WHO diare adalah buang air besar encer atau cair yang lebih dari tiga kali sehari, dimana konsistensi lebih utama daripada frekuensi.

Diare dapat disebabkan oleh infeksi, baik oleh bakteri, parasit, maupun virus. Penyebab yang lain meliputi penyebab sederhana (stres, ansietas), keracunan makanan (Campylobacter, Salmonella, Shigella, E coli), konsekuensi penyakit, obat, perjalanan (Traveler’s Diarrhea), dan penyebab lain. Pemakaian obat-obatan juga bisa menyebabkan diare seperti laksansia, antasida, antibiotik, antihipertensi dan obat-obat jantung (digoksin). ASI mengandung banyak substansi yang memelihara pencernaan dan melawan bakteri. Adanya bukti yang kuat menunjukkan bahwa ASI memberikan manfaat yang besar bagi anak-anak dengan diare akut.

Masalah diare dan resikonya amat bervariasi pada masing-masing wilayah. Contohnya diare di negara Korea Utara (tahun 1998) terkait dengan fasilitas air bersih, misalnya tidak tersedianya alat atau bahan purifikasi air, sehingga terjadi diare dan banyak anak-anak yang mengalami malnutrisi. Sedangkan di Somalia dan Ethiopia (1996), perubahan pola makan, kekurangan protein menyebabkan kondisi seperti marasmus dan kwarshiorkor, dikarakterisasi dengan membengkaknya tubuh. Kondisi ini menjadi fatal ketika terjadi penyakit infeksi dan parasit yang menyebabkan diare. Di Nigeria (1996) kekurangan air bersih dan kesulitan akses ke klinik menjadi faktor utama terjadinya diare, diare menjadi salah satu penyebab banyaknya kematian dini pada balita di Nigeria.

Di negara maju, diare dapat ditangani dengan lebih baik, terutama diare pada bayi dan balita. Namun di negara-negara ini resiko diare pada lansia lebih besar dibandingkan pada usia dini. Di Amerika Serikat yang menjadi perhatian adalah diare dengan organisme atau kondisi tidak biasa, misalnya AIDS yang menyebabkan diare kronis.

Tanda dan gejala diare biasanya diawali dengan mual muntah, lalu sakit perut, sakit kepala, demam, kedinginan dan lemas. Pengobatan pada diare lebih dianjurkan untuk mengatasi dehidrasi  di mana pada dehidrasi yang berat bisa berakibat fatal yaitu menyebabkan kematian. Pemberian banyak minum dan makanan yang mengandung banyak cairan bisa dilakukan untuk mencegah terjadinya dehidrasi.

Pemberian ORS (Oral Rehidration Solution) seperti oralit penting untuk menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit. Pengobatan diare diberikan sesuai dengan gejala yang dialami. Untuk diare nonspesifik yaitu dengan penyebab tidak diketahui pasti diberikan antimotilitas (misal loperamid), adsorben (misal kaolin pektat), antisekretori (misal bismuth subsalisilat) dan octreotide. Namun, untuk beberapa kasus sebaiknya menghindari pemberian spasmolitik yaitu pada kasus overgrowth (pertumbuhan yang berlebihan) bakteri, megakolon toksik dan ileus paralytic. Sedangkan untuk diare spesifik (diare yang disebabkan oleh infeksi bakter) biasanya diberikan jenis antibiotika sesuai hasil pemeriksaan laboratorium.

Untuk kasus diare sebaiknya diberikan yang rendah serat, cukup energi, vitamin dan mineral. Perlu juga menghindari soda atau minuman lain dengan kadar glukosa tinggi karena gula akan menyerap cairan ke dalam usus sehingga memperburuk keadaan. Suhu makanan dan minuman yang diberikan sebaiknya dalam keadaan hangat, tidak panas atau terlalu dingin. Untuk menghindari penyebaran penyakit ini, cucilah tangan setelah buang air besar, sebelum makan atau selama menyiapkan makanan.

LASERASI Jalan Lahir

Pengertian Robekan Jalan Lahir
Perdarahan dalam keadaan dimana plasenta telah lahir lengkap dan kontraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir. Perlukaan jalan lahin terdiri dari :

1. Robekan Perinium

Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengan dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika
Perinium merupakan kumpulan berbagai jaringan yang membentuk perinium (Cunningham,1995). Terletak antara vulva dan anus, panjangnya kira-kira 4 cm (Prawirohardjo, 1999). Jaringan yang terutama menopang perinium adalah diafragma pelvis dan urogenital. Diafragma pelvis terdiri dari muskulus levator ani dan muskulus koksigis di bagian posterior serta selubung fasia dari otot-otot ini. Muskulus levator ani membentuk sabuk otot yang lebar bermula dari permukaan posterior ramus phubis superior, dari permukaan dalam spina ishiaka dan dari fasia obturatorius.
Serabut otot berinsersi pada tempat-tempat berikut ini: di sekitar vagina dan rektum, membentuk sfingter yang efisien untuk keduanya, pada persatuan garis tengah antara vagina dan rektum, pada persatuan garis tengah di bawah rektum dan pada tulang ekor. Diafragma urogenitalis terletak di sebelah luar diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga antara tuberositas iskial dan simpisis phubis. Diafragma urogenital terdiri dari muskulus perinialis transversalis profunda, muskulus konstriktor uretra dan selubung fasia interna dan eksterna (Cunningham, 1995).
Persatuan antara mediana levatorani yang terletak antara anus dan vagina diperkuat oleh tendon sentralis perinium, tempat bersatu bulbokavernosus, muskulus perinialis transversalis superfisial dan sfingter ani eksterna. Jaringan ini yang membentuk korpus perinialis dan merupakan pendukung utama perinium, sering robek selama persalinan, kecuali dilakukan episiotomi yang memadai pada saat yang tepat. Infeksi setempat pada luka episiotomi merupakan infeksi masa puerperium yang paling sering ditemukan pada genetalia eksterna.
LukaPerinium
Luka perinium adalah perlukaan yang terjadi akibat persalinan pada bagian perinium dimana muka janin menghadap (Prawirohardjo S,1999).
Luka perinium, dibagi atas 4tingkatan :
Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perinium
Tingkat II : Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinea transversalis, tetapi tidak mengenai spingter ani
Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perinium dan otot spingter ani
Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rektum

1. Robekan Serviks

Robekan serviks paling sering terjadi pada jam 3 dan 9. bibir depan dan bibir belakang servik dijepit dengan klem fenster  kemudian serviks ditariksedidikit untuk menentukan letak robekan dan ujung robekan. Selanjutnya robekan dijahit dengan catgut kromik dimulai dari ujung untuk menghentikan perdarahan.

1. Rupture Uteri

Ruptur uteri merupakan peristiwa yang paling gawat dalam bidang kebidanan karena angka kematiannya yang tinggi. Janin pada ruptur uteri yang terjadi di luar rumah sakit sudah dapat dipastikan meninggal dalam kavum abdomen.
Ruptura uteri masih sering dijumpai di Indonesia karena persalinan masih banyak ditolong oleh dukun. Dukun seagian besar belum mengetahui mekanisme persalinan yang benar, sehingga kemacetan proses persalinan dilakukan dengan dorongan pada fundus uteri dan dapat mempercepat terjadinya rupturauteri.
Menurut Sarwono Prawirohardjo pengertian ruptura uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akiat dilampauinya daya regang mio metrium. Penyebab ruptura uteri adalah disproporsi janin dan panggul, partus macet atau traumatik. Ruptura uteri termasuk salahs at diagnosis banding apabila wanita dalam persalinan lama mengeluh nyeri hebat pada perut bawah, diikuti dengan syok dan perdarahan pervaginam. Robekan tersebut dapat mencapai kandung kemih dan organ vital di sekitarnya.
Resiko infeksi sangat tinggi dan angka kematian bayi sangat tinggi pada kasus ini. Ruptura uteri inkomplit yang menyebabkan hematoma pada para metrium, kadang-kadang sangat sulit untuk segera dikenali sehingga menimbulkan komplikasi serius atau bahkan kematian. Syok yang terjadi seringkali tidak sesuai dengan jumlah darah keluar karena perdarhan heat dapat terjadi ke dalam kavum abdomen. Keadaan-keadaan seperti ini, sangat perlu untuk diwaspadai pada partus lama atau kasep.
Ruptur Uteri adalah robekan atau diskontinuita dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miomentrium. ( buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal )
Rupture uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral.
( Obstetri dan Ginekologi ).
Ruptur uteri dapat dibagi menurut beberapa cara :
1.Menurut waktu terjadinya
a)R. u. Gravidarum
Waktu sedang hamil
Sering lokasinya pada korpus
b)R. u. Durante Partum
Waktu melahirkan anak
Ini yang terbanyak
2.Menurut lokasinya:
a)Korpus uteri, ini biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi seperti seksio sesarea klasik ( korporal ), miemoktomi
b)Segmen bawah rahim ( SBR ), ini biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama tidak maju, SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri yang sebenarnya
c)Serviks uteri ini biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsipal atau versi dan ekstraksi sedang pembukaan belum lengkap
d)Kolpoporeksis, robekan-robekan di antara serviks dan vagina
3.Menurut robeknya peritoneum
a). R. u. Kompleta : robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya ( perimetrium ) ; dalam hal ini terjadi hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis
b)R. u. Inkompleta : robekan otot rahim tanpa ikut robek peritoneumnya. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas ke lig.latum
4.Menurut etiologinya
a)Ruptur uteri spontanea
Menurut etiologinya dibagi 2 :
1)Karena dinding rahim yang lemah dan cacat
bekas seksio sesarea
bekas miomectomia
bekas perforasi waktu keratase.
Pembagian rupture uteri menurut robeknya dibagi menjadi :
1. Ruptur uteri kompleta
a. Jaringan peritoneum ikut robek
b. Janin terlempar ke ruangan abdomen
c. Terjadi perdarahan ke dalam ruangan abdomen
d. Mudah terjadi infeksi
2. Ruptura uteri inkompleta
a. Jaringan peritoneum tidak ikut robek
b. Janin tidak terlempar ke dalam ruangan abdomen
c. Perdarahan ke dalam ruangan abdomen tidak terjadi
d. Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma
B.Etiologi (penyebab)
1. Robekan perinium
Umumnya terjadi pada persalinan

1. Kepala janin terlalu cepat lahir
2. Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya
3. Jaringan parut pada perinium
4. Distosia bahu

2.Robekan serviks
a. Partus presipitatus
b. Trauma krn pemakaian alat-alat operasi
c. Melahirkan kepala pd letak sungsang scr paksa, pembukaan blm    lengkap
d. Partus lama
3. Ruptur Uteri
1.riwayat pembedahan terhadap fundus atau korpus uterus
2.induksi dengan oksitosin yang sembarangan atau persalinan yang lama
3.presentasi abnormal ( terutama terjadi penipisan pada segmen bawah uterus ).
( Helen, 2001 )
4. panggul sempit
5.letak lintang
6.hydrosephalus
7.tumor yg menghalangi jalan lahir
8.presentasi dahi atau muka
C.Patofisiologi
1. Robekan Perinium
Robekan perineum terjadi pada semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat, sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama, karena akan menyebabkan asfiksia dan pendarahan dalam tengkorok janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.
Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bias menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginial.
2. Robekan Serviks
Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multiparaberbeda daripada yang belum pernah melahirkan per vaginam. Robekan serviks yang luas mengakibatkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.
3. Rupture Uteri
1. Ruptura uteri spontan
a. Terjadi spontan dan seagian besar pada persalinan
b. Terjadi gangguan mekanisme persalinan sehingga menimbulkan ketegangan segmen bawah rahim yang berlebihan
2. Ruptur uteri trumatik
a. Terjadi pada persalinan
b. Timbulnya ruptura uteri karena tindakan seperti ekstraksi farsep, ekstraksi vakum, dll
3. Rupture uteri pada bekas luka uterus
Terjadinya spontan atau bekas seksio sesarea dan bekas operasi pada uterus.
D.Tanda dan Gejala
1. Robekan jalan lahir
Tanda dan Gejala yang selalu ada :

1. Pendarahan segera
2. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi hir
3. Uterus kontraksi baik
4. Plasenta baik

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada

1. Pucat
2. Lemah
3. Menggigil

2. Rupture Uteri
Tanda dan gejala ruptur uteri dapat terjadi secara dramatis atau tenang.
Dramatis
Nyeri tajam, yang sangat pada abdomen bawah saat kontraksi hebat memuncak
Penghentian kontraksi uterus disertai hilangnya rasa nyeri
Perdarahan vagina ( dalam jumlah sedikit atau hemoragi )
Terdapat tanda dan gejala syok, denyut nadi meningkat, tekanan darah menurun dan nafas pendek ( sesak )
Temuan pada palpasi abdomen tidak sama dengan temuan terdahulu
Bagian presentasi dapat digerakkan diatas rongga panggul
Janin dapat tereposisi atau terelokasi secara dramatis dalam abdomen ibu
Bagian janin lebih mudah dipalpasi
Gerakan janin dapat menjadi kuat dan kemudian menurun menjadi tidak ada gerakan dan DJJ sama sekali atau DJJ masih didengar
Lingkar uterus dan kepadatannya ( kontraksi ) dapat dirasakan disamping janin ( janin seperti berada diluar uterus ).
Tenang
Kemungkinan terjadi muntah
Nyeri tekan meningkat diseluruh abdomen
Nyeri berat pada suprapubis
Kontraksi uterus hipotonik
Perkembangan persalinan menurun
Perasaan ingin pingsan
Hematuri ( kadang-kadang kencing darah )
Perdarahan vagina ( kadang-kadang )
Tanda-tanda syok progresif
Kontraksi dapat berlanjut tanpa menimbulkan efek pada servik atau kontraksi mungkin tidak dirasakan
DJJ mungkin akan hilang
F.Penatalaksanaan Medis
PENJAHITAN ROBEKAN SERVIKS

• Tinjau kembali prinsip perawatan umum dan oleskan larutan anti septik ke vagina dan serviks
• Berikan dukungan dan penguatan emosional. Anastesi tidak dibutuhkan padasebasian besar robekan serviks. Berikan petidin dan diazepam melalui IV secara perlahan (jangan mencampur obat tersebut dalam spuit yang sama) atau gunakan ketamin untuk robekan serviks yang tinggi dan lebar
• Minta asisten memberikan tekanan pada fundus dengan lembut untuk membantu  mendorong serviks jadi terlihat
• Gunakan retraktor vagina untuk membuka serviks, jika perlu
• Pegang serviks dengan forcep cincin atau forcep spons dengan hati–hati. Letakkan forcep pada kedua sisi robekan dan tarik dalam berbagai arah secara perlahan untuk melihat seluruh serviks. Mungkin terdapat beberapa robekan.
• Tutup robekan serviks dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglokolik 0 yang dimulai pada apeks(tepi atas robekan) yang seringkali menjadi sumber pendarahan.
• Jika bagian panjang bibir serviks robek, jahit dengan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik atau poliglikolik 0.
• Jika apeks sulit diraih dan diikat, pegang pegang apeks dengan forcep arteri atau forcep cincin. Pertahankan forcep tetap terpasang selama 4 jam. Jangan terus berupaya mengikat tempat pendarahan karena upaya tersebut dapat mempererat pendarahan. Selanjutnya :

-          Setelah 4 jam, buka forcep sebagian tetapi jangan dikeluarkan.
-          Setelah 4 jam berikutnya, keluarkan seluruh forcep.
-
PENJAHITAN ROBEKAN VAGINA DAN PERINIUM
Terdapat empat derajat robekan yang bisa terjadi saat pelahiran, yaitu :
Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina dan jaringan ikat
Tingkat II : Robekan mengenai mukosa vagina, jaringan ikat, dan otot dibawahnya tetapi tidak menenai spingter ani
Tingkat III : robekan mengenai trnseksi lengkap dan otot spingter ani
Tingkat IV : robekan sampai mukosa rectum.
PENJAHITAN ROBEKAN DERAJAT I DAN II
Sebagian besar derajat I menutup secara spontan tanpa dijahit.

• Tinjau kembali prinsip perawatan secara umum.
• Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, jika perlu.
• Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.
• Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.
• Jika robekan perinium panjang dan dalam, inspeksi untuk memastikan bahwa tidak terdapat robekan derajat III dan IV.

-          Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus
-          Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.
-          Periksa tonus otot atau kerapatan sfingter

• Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau DTT
• Jika spingter cedera, lihat bagian penjahitan robekan derajat III dan IV.
• Jika spingter tidak cedera, tindak lanjuti dengan penjahitan

PENJAHITAN ROBEKAN PERINEUM DERAJAT III DAN IV
Jahit robekan diruang operasi

• Tinjau kembali prinsip perawatan umum
• Berikan dukungan dan penguatan emosional. Gunakan anastesi lokal dengan lignokain. Gunakan blok pedendal, ketamin atau anastesi spinal. Penjahitan dapat dilakukan menggunakn anastesi lokal dengan lignokain dan petidin serta diazepam melalui IV dengan perlahan ( jangan mencampurdengan spuit yang sama ) jika semua tepi robekan dapat dilihat, tetapi hal tersebut jarang terjadi.
• Minta asisten memeriksa uterus dan memastikan bahwa uterus berkontraksi.
• Periksa vagina, perinium, dan serviks secara cermat.
• Untuk melihat apakah spingter ani robek.

- Masukkan jari yang memakai sarung tangan kedalam anus
-Angkat jari dengan hati-hati dan identifikasi sfingter.
-Periksa permukaan rektum dan perhatikan robekan dengan cermat.

• Ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT
• Oleskan larutan antiseptik kerobekan dan keluarkan materi fekal, jika ada.
• Pastikan bahwa tidak alergi terhadap lignokain atau obat-obatan terkait.
• Masukan sekitar 10 ml larutan lignokain 0,5 % kebawah mukosa vagina, kebah kulit perineum dan ke otot perinatal yang dalam.
• Pada akhir penyuntikan, tunggu selama dua menit kemudian jepit area robekan denagn forcep. Jika ibu dapat merasakan jepitan tsb, tunggu dua menit  algi kemudian lakukan tes ulang.
• Jahit rektum dengan jahitan putus-putus mengguanakan benang 3-0 atau 4-0 dengan jarak 0,5 cm untuk menyatukan mukosa.
• Jika spingter robek

-          Pegang setiap ujung sfingter dengan klem Allis ( sfingter akan beretraksi jika robek ). Selubung fasia disekitar sfingter kuat dan tidak robek jika ditarik dengan klem.
-          Jahit sfingter dengan dua atau tiga jahitan putus-putus menggunakan benang 2-0.

• Oleskan kembali larutan antiseptik kearea yang dijahit.
• Periksa anus dengan jari yang memakai sarung tangan untuk memastikan penjahitan rektum dan sfingter dilakukan dengan benar. Selanjutnya, ganti sarung tangan yang bersih, steril atau yang DTT.
• Jahit mukosa vagina, otot perineum dan kulit.

PERBAIKAN RUPTURE UTERUS

• Tinjau kembali indikasi.
• Tinjau kembali prinsip prawatan umum, prinsipperawatan operasi dan pasang infus IV.
• Berikan dosis tunggal antibiotik profilaksis.

-          Ampisilin 2g melalui IV.
-          Atau sefazolin 1g melalui IV.

• Buka abdomen

-          Buat insisi vertikalgaris tengah dibawah umbilikus sampai kerambut pubis melalui kulit sampai di fasia.
-          Buat insisi vertikal 2-3 cm di fasia.
-          Pegang tepi fasia dengan forcep dan perpanjang insisi keatas dan kebawah dengan menggunakan gunting.
-          Gunakan jari atau gunting untuk memisahkan otot rektus (otot dinding abdomen )
-          Gunakan jari untuk membuka peritoneum dekat umbilikus. Gunakan gunting untuk memperpanjang insisi ke atas dan ke bawah guna melihat seluruh uterus. Gunakan gunting untuk memisahkan lapisan peritoneum dan membuka bagian bawah peritoneum dengan hati-hati guna mencegah cedera kandung kemih.
-          Periksa area rupture pada abdomen dan uterus dan keluarkan bekuan darah.
-          Letakkan retraktor abdomen.

• Lahirkan bayi dan plasenta.
• Infuskan oksitoksin 20 unit dalam 1L cairan IV ( salin normal atau laktat ringer ) dengan kecepatan 60 tetes permenit sampai uterus berkontraksi, kemudian kurangi menjadi 20 tetes permenit.
• Angkat uterus keluar panggul untukmelihat luasnya cedera.
• Periksa bagian depan dan belakang uterus.
• Pegang tepi pendarahan uterus denganklem Green Armytage ( forcep cincin )
• Pisahkan kandungan kemih dari segmen bawah uterus dengan diseksi tumpul atau tajam. Jika kandung kemih memiliki jaringan parut sampai uterus, gunakan gunting runcing.

RUPTURE SAMPAI SERVIKS DAN VAGINA

• Jika uterus robek sampai serviks dan vagina, mobilisasi kandung kemih minimal 2cm dibawah robekan.
• Jika memungkinkan, buat jahitan sepanjang 2cm diatas bagian bawah robekan serviks dan pertahankan traksi pada jahitan untuk memperlihatkan bagian-bagian robekan jika perbaikan dilanjutkan.

RUPTURE MELUAS SECARA LATERAL SAMPAI ARTERIA UTERINA

• Jika rupture meluas secara lateral sampai mencederai satu atau kedua arteri uterina, ikat arteri yang cedera.
• Identifikasi arteri dan ureter sebelum mengikat pembuluh darah uterus.

RUPTURE DENGAN HEMATOMA LIGAMENTUM LATUM UTERI

• Jika rupture uterus menimbulkan hematoma pada ligamentum latum uteri, pasang klem, potong dan ikat ligamentum teres uteri.
• Buka bagian anterior ligamentum atum uteri.
• Buat drain hematoma secara manual, bila perlu.
• Inspeksi area rupture secara cermat untuk mengetahui adanya cedera pada arteria uterina atau cabang-cabangnya. Ikat setiap pembuluh darah yang mengalami pendarahan.

PENJAHITAN ROBEKAN UTERUS

• Jahit robekan dengan jahitan jelujur mengunci (continous locking ) menggunakan benang catgut kromik (atau poliglikolik)0. Jika perdarahan tidak terkandali atau jika ruptur melalui insisi klasik atau insisi vertikal terdahulu, buat jahitan lapisan kedua.
• Jika rupture terlalu luas untuk dijahit, tindak lanjuti dengan histerektomi.\
• Kontrol pendarahan dalam, gunakan jahitan berbentuk angka delapan.
• Jika ibu meminta ligasi tuba, lakukan prosedur tsb pada saat ini.
• Pasang drain abdomen
• Tutup abdomen.

-          Pastikan tidak ada pendarahan. Keluarkan bekuan darah dengan menggunakn spons.
-          Pada semua kasus, periksa adanya cedera pada kandung kemih. Jka teridentifikasi adanya cedera kandung kemih, perbaiki cedera tsb.
-          Tutup fasia engan jahitan jelujur menggunakan benang catgut kromik (poliglikolik) 0.
-          Jika terdapat tanda-tanda infeksi, tutup jaringan subcutan dengan kasa dan buat jahitan longgar menggunakan benang catgut ( poligkolik ) 0. Tutup kulit dengan penutupan lambat setelah infeksi dibersihkan.
-          Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tutup kulit dengan jahitan matras vertikal menggunakan benang nelon ( sutra ) 3-0 dan tutup dengan balutan steril.

KEHAMILAN GANDA / GEMELI

PENATALAKSANAAN KEHAMILAN GEMELLI
3.1 Definisi
Kehamilan kembar atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin), triplet ( 3 janin ), kuadruplet ( 4 janin ), Quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hokum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Kehamilan tersebut selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang berlebihan1.

3. 2 Etiologi
1. Kembar Monozigotik
Kembar monozigotik atau identik, muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi yang kemudian membagi menjadi dua struktur yang sama, masing-masing dengan potensi untuk berkembang menjadi suatu individu yang terpisah.1
Hasil akhir dari proses pengembaran monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi, dengan uraian sebagai berikut1 :
• Apabila pembelahan terjadi didalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua chorion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan di chorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu.
• Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan chorion bersama, dengan demikian menimbulkan kehamilan kembar diamnionik, monochorionik.
• Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monochorionik.
• Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu.
2. Kembar Dizigot
Dizigotik, atau fraternal, kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain yaitu ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas.1,3

3.3 Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.2,3
Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.1
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.3
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk.3
Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan.3,4
Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.3

3.4 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan dengan berhubungan dengan dugaan kehamilan ganda, yaitu :
a. Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.
b. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
c. Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.2
d. Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa kehamilan ganda karena cahaya penyinaran
Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan ultrasonografi.
Diagnosis diferensial4:
• Kehamilan tunggal dengan janin besar
• Hidramnion
• Molahidatidosa
• Kehamilan dengan tumor
3.5 Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya kemungkinan terjadi.1
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoblobin menjadi turun, keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar 43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.1,3,4
Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali pusat. ( Benirschke, 1983 ). Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated intravascular coagulopathy.3
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal dari insersi plasenta.
Beberapa keadaan yang menyertai kehamilan kembar meliputi1,2,3:
1. Aborsi
Aborsi spontan lebih besar kemungkinannya terjadi pada kehamilan kembar. Kembar dua monochorial jauh lebih banyak dibanding kembar dichorial, yang mengimplikasikan monozygot sebagai faktor resiko untuk abortus spontan.
2.Berat Badan Lahir Rendah.
Kehamilan janin kembar lebih besar kemungkinannya dikarakterisasikan dengan berat badan lahir rendah dibandingkan dengan kehamilan tunggal, paling sering disebabkan oleh karena pertumbuhan janin yang terbatas serta persalinan preterm. Secara umum, semakin besar jumlah janin, semakin besar derajat dari keterbatasan pertumbuhan. Beberapa peneliti telah membuat sanggahan bahwa pertumbuhan janin dalam kehamilan berganda berbeda dari yang tunggal, dan bahwa pertumbuhan abnormal hanya dapat didiagnosa pada saat ukuran janin kurang dari diharapkan untuk kehamilan berganda.
Dalam kehamilan dizygotik, perbedaan ukuran yang menyolok biasanya ditimbulakan dari plasentasi yang tidak sama, dengan satu tempat plasenta menerima suplai darah yang lebih baik dibandingkan yang lainnya, namun dapat juga merefleksikan potensial-potensial pertumbuhan genetik yang berbeda. Dalam trisemester III, semakin besar massa janin semakin bertambahnya maturasi plasenta serta insufisiensi plasenta relatif. Perbedaan ukuran dapat juga disebabkan oleh karena abnormalitas umbilicus. Derajat pembatasan pertumbuhan dalam kembar dua monozygot kemungkinannya lebih besar dibandingkan pada pasangan dizygotik.
3. Durasi Kehamilan.
Pada saat jumlah dari janin meningkat, durasi dari kehamilan menurun. Kira-kira separuh dari kembar dilahirkan pada 36 minggu atau kurang dan persalinan sebelum genap bulan merupakan alasan utama untuk peningkatan resiko morbiditas dan mortalitas neonatal pada kembar. Pembatasan pertumbuhan serta morbiditas yang berhubungan, meningkat secara bermakna pada kembar yang dilahirkan antara minggu ke 39 dan 41 dibandingkan dengan persalinan pada 38 minggu atau kurang. Kehamilan kembar dua 40 minggu atau lebih harus dianggap posterm. Hal ini didasarkan pada pengamatan bahwa bayi-bayi kembar dua lahir mati yang dilahirkan saat 40 minggu atau lebih memiliki gambaran-gambaran yang sama dengan bayi tunggal postmatur.11



3.6 Penatalaksanaan Kehamilan Kembar
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan-tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi seawal mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan sebagai perencanaan pengelolaan kehamilan. Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah keplasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.3
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin dan asam lemak esential harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah diberikan. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk mengetahui adanya diskordansi pada kedua janin pengukuran lingkar perut merupakan indikator yang sensitif dalam menentukan diskordansi.1
Pada kehamilan kembar terjadi peningkatan risiko persalinan preterm, sehingga dilakukan pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru berupa betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone serta pemberian tokolitik.5

Percepatan Pematangan Fungsi Paru
• Berdasarkan observasi sebelumnya bahwa kortikosteroid yang diberikan kepada domba betina dapat mempercepat pematangan paru janin preterm, Liggins dan Howie (1972) melakukan studi acak untuk mengevaluasi efek betametason yang diberikan pada ibu (12 mg secara intramuskular dalam dua dosis, selang 24 jam) untuk mencegah gawat nafas pada bayi preterm yang kemudian dilahirkan. Bayi-bayi yang dilahirkan sebelum minggu ke-34 mengalami penurunan signifikan insiden gawat nafas dan kematian neonatal akibat penyakit membran hialin bila kelahirannya ditunda sekurang-kurangnya 24 jam setelah selesai pemberian betametason 24 jam kepada ibu sampai 7 hari setelah selesai terapi steroid.6
• Glack (1979) menekankan bahwa produksi surfaktan kemungkinan dipercepat jauh sebelum aterm pada kehamilan yang dipersulit oleh sejumlah kondisi dan stress pada ibu atau janin. Seperti penyakit ginjal kronis, kardiovaskuler kronis, hipertensi kehamilan, kecanduan heroin, pertumbuhan janin terhambat, infark plasenta, korioamnionitis, atau ketuban pecah preterm. Pandangan ini dianut secara luas meskipun data terbaru menyangkal hubungan ini.6
• Owen dak (1990) menyimpulkan bahwa suatu kehamilan yang mengalami “stress” (terutama hipertensi pada kehamilan) tak banyak memberi keuntungan terhadap ketahanan hidup janin. Demikian pula Hallal dan Bottoms (1993) mengkaji 1395 kehamilan yang dilahirkan pada usia gestasi antara 24 dan 35 minggu serta menemukan bahwa ketuban pecah dini tidak berkaitan dengan pematangan paru yang lebih cepat.6
• Kortikosteroid mempercepat produksi surfaktan dari pneumosit dan mengurangi insiden kematian neonatus, perdarahan intraserebral, dan enterokolitis. Dosis betametason yang dianjurkan adalah 12.0 mg intramuskular, diulang dalam 24 jam.7 Deksametason diberikan dalam dosis 5 mg dengan interval 6 jam hingga tercapai dosis total 20 mg. Pemberian kortikosteroid harus dimulai 24-48 jam sebelum persalinan.8 Kortikosteroid diberikan untuk menginduksi pematangan paru janin pada kehamilan 24 sampai 34 minggu jika tidak ditemukan tanda-tanda infeksi. Pemberian kortikosteriod pada kehamilan kurang dari 23 minggu masih kontroversi. Pemberian kortikosteroid pada kehamilan kurang dari 23 minggu tidak berguna untuk memperbaiki keadaan pernafasan karena pada janin kurang dari 23 minggu belum terbentuk sel pneumosit yang memproduksi surfaktan.7
• Penelitian-penelitian yang dimulai tahun 1970an, yang menindaklanjuti perkembangan anak-anak yang diberi terapi antenatal kortikosteroid sampai umur 12 tahun tidak memperlihatkan efek buruk dibidang perkembangan saraf jangka panjang. Hal ini diukur berdasarkan adanya gangguan belajar, perilaku, dan motorik atau sensorik (National Institute of Health Consensus Development Panel, 1995). Namun terdapat efek jangka pendek pada ibu, antara lain edema paru, infeksi dan pengendalian glukosa yang lebih sulit pada ibu diabetik. Tidak dilaporkan adanya efek jangka panjang pada ibu.6
• Kortikosteroid tidak hanya mempengaruhi pematangan paru saja, melainkan juga merangsang persalinan. Jenssen dan Wright (1977), Mati dkk (1973) melaporkan bahwa kortikosteroid dapat menginduksi persalinan pada manusia lebih dari 20 tahun yang lalu. Selain itu, Elliot dan Radin (1995) mengkonfirmasi bahwa kortikosteroid menginduksi kontraksi uterus dan persalinan preterm pada manusia.6
• Esplin dkk (2000) membandingkan perkembangan mental dan psikomotor pada 429 bayi dengan berat lahir rendah yang terpajan dua kali atau lebih pemberian kortikosteroid antenatal dengan bayi yang terpajan satu kali pemberian atau tidak mendapatkan pajanan sama sekali. Mereka tidak menemukan adanya manfaat pada dosis berulang. Pajanan terhadap pemberian kortikosteroid berulang secara independen dan signifikan diikuti dengan perkembangan psikomotor yang abnormal.6
• Vermillion dkk (2000) dalam sebuah analisis terhadap 453 bayi, menetapkan bahwa sepsis neonatorum awitan dini, korioamnionitis dan kematian neonatal secara signifikan berhubungan dengan pemberian betametason dosis multipel pada ibu. Thorp (2000) dan Guinn (2001) dkk melakukan percobaan prospektif besar dan tidak menemukan manfaat pada pemberian steroid berulang. Dilaporkan terdapat penurunan lingkar kepala yang signifikan pada bayi-bayi yang terpajan steroid. Mercer dkk (2001) melaporkan penurunan berat dan panjang badan lahir yang bergantung dosis pada neonatus yang terpajan terapi steroid antenatal.6

Tokolitik
Tokolitik berguna untuk mengurangi kontraksi uterus dan menahan pembukaan serviks. Pada pemberian tokolitik, pasien harus dirawat di rumah sakit untuk observasi dan tirah baring.7 Pemberian tokolitik yang dianjurkan meliputi5:
a. Nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10
mg.
b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.
Penanganan Persalinan
Persiapan perawatan bayi prematur dan keadaan kemungkinan perdarahan postpartum harus tersedia dalam pertolongan persalinan kembar. Kala I diperlakukan seperti biasa bila janin letak memanjang. Episiotomi mediolateral dilakukan untuk mengurangi trauma kepala pada janin prematur. Setelah janin pertama lahir, presentasi janin kedua, dan taksiran berat janin harus segera ditentukan dengan pemeriksaan bimanual. Biasanya dalam 10 sampai 15 menit his akan kuat lagi, bila his tidak timbul dalam 10 menit diberikan 10 unit oksitosin yang diencerkan dalam infus untuk menstimulasi aktifitas miometrium. Apabila janin kedua letak memanjang, tindakan selanjutnya adalah melakukan pecah ketuban dengan mengalirkan ketuban secara perlahan-lahan. Penderita dianjurkan mengejan atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus agar bagian bawah janin masuk dalam panggul, dan pimpinan persalinan kedua seperti biasa.1
Apabila janin kedua letak lintang dengan denyut jantung janin dalam keadaan baik, tindakan versi luar intrapartum merupakan pilihan. Setelah bagian presentasi terfiksasi pada pintu atas panggul, selaput ketuban dipecah selanjutnya dipimpin seperti biasanya. Bila janin kedua letak lintang atau terjadi prolap tali pusat dan terjadi solusio plasenta tindakan obsterik harus segera dilakukan, yaitu dengan dilakukan versi ekstraksi pada letak lintang dan ekstraksi vakum atau forseps pada letak kepala.1
Seksiosesarea dilakukan bila janin pertama letak lintang, terjadi prolap tali pusat, plasenta previa pada kehamilan kembar atau janin pertama presentasi bokong dan janin kedua presentasi kepala, dikhawatirkan terjadi interloking dalam perjalanan persalinannya. Sebaiknya pada pertolongan persalinan kembar dipasang infus profilaksis untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya perdarahan post partumnya. Pada kala empat diberikan sintikan 10 unit sintosinon ditambah 0,2 mg methergin intravena.1
Kemungkinan lain pada persalinan kembar dengan usia kehamilan preterm dengan janin pertama presentasi bokong adalah terjadinya aftercoming head oleh karena pada janin prematur lingkar kepala jauh lebih besar dibandingkan lingkar dada, disamping itu ukuran janin kecil sehingga ektremitas dan tubuh janin dapat dilahirkan pada dilatasi servik yang belum lengkap, prolapsus tali pusat juga sering terjadi pada persalinan preterm. Apabila kemungkinan-kemungkinan ini dapat diprediksikan, tindakan seksiosesarea adalah tindakan yang bijaksana.
Prinsip penanganan kehamilan ganda3,4
Bayi I
• Cek persentasi
- Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring dengan partograf
- Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi bokong
- Bila letak lintang lakukan seksio sesaria.
• Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ
• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts / mt.
Bayi II
• Segera setelah kelahiran bayi I
- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
- Bila letak lintang lakukan versi luar
- Periksa DJJ
- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak, presentasi bayi.
• Bila presentasi verteks
- Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
- Ketuban dipecah
- Periksa DJJ
- Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his adekuat
- Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum, forceps, seksio)
• Bila presentasi bokong
- Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih besar dari bayi I
- Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat
- Pecahkan ketuban
- Periksa DJJ
- Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.
• Bila letak lintang
- Bila ketuban intak, lakukan versi luar
- Bila gagal lakukan seksio secarea
• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.

SEROTINUS

Pengertian

Kehamilan lewat bulan (serotinus) ialah kehamilan yang berlangsung lebih
dari perkiraan hari taksiran persalinan yang dihitung dari hari pertama haid
terakhir (HPHT), dimana usia kehamilannya telah melebihi 42 minggu (>294
hari).

Penyebab

Penyebab pasti kehamilan lewat waktu sampai saat ini belum kita ketahui.
Diduga penyebabnya adalah siklus haid yang tidak diketahui pasti, kelainan pada
janin (anenefal, kelenjar adrenal janin yang fungsinya kurang baik, kelainan
pertumbuhan tulang janin/osteogenesis imperfecta; atau kekurangan enzim
sulfatase plasenta).

Beberapa faktor penyebab kehamilan lewat waktu adalah sebagai berikut:

* Kesalahan dalam penanggalan, merupakan penyebab yang paling sering.
* Tidak diketahui.
* Primigravida dan riwayat kehamilan lewat bulan.
* Defisiensi sulfatase plasenta atau anensefalus, merupakan penyebab yang jarang terjadi.
* Jenis kelamin janin laki-laki juga merupakan predisposisi.
* Faktor genetik juga dapat memainkan peran.

Jumlah kehamilan atau persalinan sebelumnya dan usia juga ikut
mempengaruhi terjadinya kehamilan lewat waktu. Bahkan, ras juga merupakan
faktor yang berpengaruh terhadap kehamilan lewat waktu. Data menunjukkan, ras
kulit putih lebih sering mengalami kehamilan lewat waktu ketimbang yang
berkulit hitam.
Di samping itu faktor obstetrik pun ikut berpengaruh. Umpamanya,
pemeriksaan kehamilan yang terlambat atau tidak adekuat (cukup), kehamilan
sebelumnya yang lewat waktu, perdarahan pada trisemester pertama kehamilan,
jenis kelamin janin (janin laki-laki lebih sering menyebabkan kehamilan lewat
waktu ketimbang janin perempuan), dan cacat bawaan janin.

Diagnosis

Diagnosis kehamilan lewat waktu biasanya dari perhitungan rumus
Naegele setelah mempertimbangkan siklus haid dan keadaan klinis. Bila ada
keraguan, maka pengukuran tinggi fundus uterus serial dengan sentimeter akan
memberikan informasi mengenai usia gestasi lebih tepat. Keadaan klinis yang
mungkin ditemukan ialah air ketuban yang berkurang dan gerakan janin yang
jarang.
Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi dalam mendiagnosis kehamilan
lewat waktu, antara lain:

1. HPHT jelas.
2. Dirasakan gerakan janin pada umur kehamilan 16-18 minggu.
3. Terdengar denyut jantung janin (normal 10-12 minggu dengan Doppler, dan 19-20 minggu dengan fetoskop).
4. Umur kehamilan yang sudah ditetapkan dengan USG pada umur kehamilan kurang dari atau sama dengan 20 minggu.
5. Tes kehamilan (urin) sudah positif dalam 6 minggu pertama telat haid.

Bila telah dilakukan pemeriksaan USG serial terutama sejak trimester
pertama, maka hampir dapat dipastikan usia kehamilan. Sebaliknya pemeriksaan
yang sesaat setelah trimester III sukar untuk memastikan usia kehamilan.
Diagnosis juga dapat dilakukan dengan penilaian biometrik janin pada
trimester I kehamilan dengan USG. Penyimpangan pada tes biometrik ini hanya
lebih atau kurang satu minggu.
Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik >20%) mempunyai
sensitifitas 75% dan tes tanpa tekanan dengan KTG mempunyai spesifisitas 100%
dalam menentukan adanya disfungsi janin plasenta atau postterm. Kematangan
serviks tidak bisa dipakai untuk menentukan usia kehamilan.

Tanda kehamilan lewat waktu yang dijumpai pada bayi dibagi atas tiga
stadium:

1. Stadium I. Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.
2. Stadium II. Gejala stadium I disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.
3. Stadium III. Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit, dan tali pusat.

Yang paling penting dalam menangani kehamilan lewat waktu ialah
menentukan keadaan janin, karena setiap keterlambatan akan menimbulkan resiko
kegawatan. Penentuan keadaan janin dapat dilakukan:

1. Tes tanpa tekanan (non stress test). Bila memperoleh hasil non reaktif maka dilanjutkan dengan tes tekanan oksitosin. Bila diperoleh hasil reaktif maka nilai spesifisitas 98,8% menunjukkan kemungkinan besar janin baik. Bila ditemukan hasil tes tekanan yang positif, meskipun sensitifitas relatif rendah tetapi telah dibuktikan berhubungan dengan keadaan postmatur.
2. Gerakan janin. Gerakan janin dapat ditentukan secara subjektif (normal rata-rata 7 kali/ 20 menit) atau secara objektif dengan tokografi (normal rata-rata 10 kali/ 20 menit), dapat juga ditentukan dengan USG. Penilaian banyaknya air ketuban secara kualitatif dengan USG (normal >1 cm/ bidang) memberikan gambaran banyaknya air ketuban, bila ternyata oligohidramnion maka kemungkinan telah terjadi kehamilan lewat waktu.
3. Amnioskopi. Bila ditemukan air ketuban yang banyak dan jernih mungkin keadaan janin masih baik. Sebaliknya air ketuban sedikit dan mengandung mekonium akan mengalami resiko 33% asfiksia.

Penatalaksanaan

Prinsip dari tata laksana kehamilan lewat waktu ialah merencanakan
pengakhiran kehamilan. Cara pengakhiran kehamilan tergantung dari hasil
pemeriksaan kesejahteraan janin dan penilaian skor pelvik (pelvic score=PS).
Ada beberapa cara untuk pengakhiran kehamilan, antara lain:
1. Induksi partus dengan pemasangan balon kateter Foley.
2. Induksi dengan oksitosin.
3. Bedah seksio sesaria.
Dalam mengakhiri kehamilan dengan induksi oksitosin, pasien harus
memenuhi beberapa syarat, antara lain kehamilan aterm, ada kemunduran his,
ukuran panggul normal, tidak ada disproporsi sefalopelvik, janin presentasi
kepala, serviks sudah matang (porsio teraba lunak, mulai mendatar, dan mulai
membuka). Selain itu, pengukuran pelvik juga harus dilakukan sebelumnya.

Induksi persalinan dilakukan dengan oksitosin 5 IU dalam infus Dextrose
5%. Sebelum dilakukan induksi, pasien dinilai terlebih dahulu
kesejahteraan janinnya dengan alat KTG, serta diukur skor pelvisnya. Jika
keadaan janin baik dan skor pelvis >5, maka induksi persalinan dapat dilakukan. Tetesan infus dimulai dengan 8 tetes/menit, lalu dinaikkan tiap 30 menit
sebanyak 4 tetes/menit hingga timbul his yang adekuat. Selama pemberian infus,
kesejahteraan janin tetap diperhatikan karena dikhawatirkan dapat timbul gawat
janin. Setelah timbul his adekuat, tetesan infus dipertahankan hingga persalinan.
Namun, jika infus pertama habis dan his adekuat belum muncul, dapat diberikan
infus drip oksitosin 5 IU ulangan. Jika his adekuat yang diharapkan tidak muncul,
dapat dipertimbangkan terminasi dengan seksio sesaria.

Pencegahan

Pencegahan dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan kehamilan
yang teratur, minimal 4 kali selama kehamilan, 1 kali pada trimester pertama
(sebelum 12 minggu), 1 kali pada trimester ke dua (antara 13 minggu sampai 28
minggu) dan 2 kali trimester ketiga (di atas 28 minggu). Bila keadaan
memungkinkan, pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 bulan sekali sampai usia 7
bulan, 2 minggu sekali pada kehamilan 7 – 8 bulan dan seminggu sekali pada
bulan terakhir. Hal ini akan menjamin ibu dan dokter mengetahui dengan benar
usia kehamilan, dan mencegah terjadinya kehamilan serotinus yang berbahaya.
Perhitungan dengan satuan minggu seperti yang digunakan para dokter
kandungan merupakan perhitungan yang lebih tepat.. Untuk itu perlu diketahui
dengan tepat tanggal hari pertama haid terakhir seorang (calon) ibu itu.
Perhitungannya, jumlah hari sejak hari pertama haid terakhir hingga saat itu
dibagi 7 (jumlah hari dalam seminggu). Misalnya, hari pertama haid terakhir Bu A
jatuh pada 2 Januari 1999. Saat ini tanggal 4 Maret 1999. Jumlah hari sejak hari
pertama haid terakhir adalah 61. Setelah angka itu dibagi 7 diperoleh angka 8,7.
Jadi, usia kehamilannya saat ini 9 minggu.

Hiperemesis Gravidarum

A. Pengertian
Hiperemsis Gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan sehingga pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum ibu menjadi buruk. (Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 1999).
Hiperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi sampai umur kehamilan 20 minggu, begitu hebat dimana segala apa yang dimakan dan diminum dimuntahkan sehingga mempengaruhi keadaan umum dan pekerjaan sehari-hari, berat badan menurun, dehidrasi, terdapat aseton dalam urine, bukan karena penyakit seperti Appendisitis, Pielitis dan sebagainya
Dalam buku obstetri patologi (1982) Hiperemesis Gravidarum adalah suatu keadaan dimana seorang ibu hamil memuntahkan segala apa yang di makan dan di minum sehingga berat badannya sangat turun, turgor kulit kurang, diuresis kurang dan timbul aseton dalam air kencing Hiperemesis Gravidarum adalah suatu keadaan pada ibu hamil yang ditandai dengan muntah-muntah yang berlebihan (muntah berat) dan terus-menerus pada minggu kelima sampai dengan minggu kedua belas Penyuluhan Gizi Rumah Sakit A. Wahab Sjahranie Samarinda
B. EtiologiPenyebab Hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Perubahan-perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat inanisi.
Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang ditemukan :
a) Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda memimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon Khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan.
b) Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu tehadap perubahan ini merupakan faktor organik.
c) Alergi. Sebagai salah satu respon dari jaringan.ibu terhadap anak, juga disebut sebagai salah satu faktor organik.
d) Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini walaupun hubungannya dengan terjadinya hiperemesis gravidarum belum diketahui dengan pasti. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian karena kesukaran hidup. Tidak jarang dengan memberikan suasana yang baru sudah dapat membantu mengurangi frekwensi muntah klien

C. Patofisiologi
Ada yang menyatakan bahwa, perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen, oleh karena keluhan ini terjadi pada trimester pertama.
Pengaruh psikologik hormon estrogen ini tidak jelas, mungkin berasal dari sistem saraf pusat atau akibat berkurangnya pengosongan lambung. Penyesuaian terjadi pada kebanyakan wanita hamil, meskipun demikian mual dan muntah dapat berlangsung berbulan-bulan.
Hiperemesis garavidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor utama, disamping faktor hormonal. Yang jelas wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang berat.Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi butirik dan aseton dalam darah. Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehmgga cairan ekstraselurer dan plasma berkurang. Natrium dan Khlorida darah turun, demikian pula Khlorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang pula dan tertimbunlah zat metabolik yang toksik. Kekurangan Kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, bertambahnya frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah lingkaran setan yang sulit dipatahkan.
D. Tanda Dan GejalaHiperemesis gravidarum, menurut berat ringannya gejala dapat dibagi dalam 3 (tiga) tingkatan yaitu :
a) Tingkatan I :Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun dan nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistol menurun turgor kulit berkurang, lidah mengering dan mata cekung.
b) Tingkatan II :Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit lebih berkurang, lidah mengering dan nampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit ikterus. Berat badan menurun dan mata menjadi cekung, tensi rendah, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi.
Aseton dapat tercium dalam hawa pernapasan, karena mempunyai aroma yang khas dan dapat pula ditemukan dalam kencing.
c) Tingkatan III:Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun dan somnolen sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu badan meningkat dan tensi menurun. Komplikasi fatal dapat terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensefalopati Wemicke, dengan gejala : nistagtnus dan diplopia. Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya ikterus adalah tanda adanya payah hati.
E. KomplikasiDehidrasi berat, ikterik, takikardia, suhu meningkat, alkalosis, kelaparan gangguan emosional yang berhubungan dengan kehamilan dan hubungan keluarga, menarik diri dan depresi
F. Pemeriksaan Diagnostikü USG (dengan menggunakan waktu yang tepat) : mengkaji usia gestasi janin dan adanya gestasi multipel, mendeteksi abnormalitas janin, melokalisasi plasenta.
ü Urinalisis : kultur, mendeteksi bakteri, BUN.
ü Pemeriksaan fungsi hepar: AST, ALT dan kadar LDH.


G. PenatalaksanaanPencegahan terhadap Hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan pcnerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang flsiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, mengajurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin.

Obat-obatanSedativa yang sering digunakan adalah Phenobarbital. Vitamin yang dianjurkan Vitamin B1 dan B6 Keadaan yang lebih berat diberikan antiemetik sepeiti Disiklomin hidrokhloride atau Khlorpromasin. Anti histamin ini juga dianjurkan seperti Dramamin, Avomin

IsolasiPenderita disendirikan dalam kamar yang tenang tetapi cerah dan peredaran udara yang baik. Tidak diberikan makan/minuman selama 24 -28 jam. Kadang-kadang dengan isolasi saja gejaia-gejala akan berkurang atau hilang tanpa pengobatan.

Terapi psikologikPerlu diyakinkan pada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan yang serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini.

Cairan parenteral
Berikan cairan- parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan Glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter per hari. Bila perlu dapat ditambah Kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan vitamin C. Bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra vena.

Penghentian kehamilan
Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur. Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatri bila keadaan memburuk. Delirium, kebutaan, tachikardi, ikterus anuria dan perdarahan merupakan manifestasi komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain pihak tak boleh menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital.

Dieta) Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III.
Makanan hanya berupa rod kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1 — 2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat - zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.
b) Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang.
Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi linggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan . Makanan ini rendah dalam semua zat-zal gizi kecuali vitamin A dan D.
c) Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan.
Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali Kalsium.

Prognosis
Dengan penanganan yang baik prognosis Hiperemesis gravidarum sangat memuaskan. Penyakit ini biasanya dapat membatasi diri, namun demikian pada tingkatan yang berat, penyakit ini dapat mengancam jiwa ibu dan janin.

DISMINORHE / Nyeri haid

Dismenore adalah nyeri perut yang berasal dari kram rahim dan terjadi selama menstruasi. Disebut dismenore primer jika tidak ditemukan penyebab yang mendasarinya dan dismenore sekunder jika penyebabnya adalah kelainan kandungan.

Penyebab
Dismenore sekunder lebih jarang ditemukan dan terjadi pada 25% wanita yang mengalami dismenore. Penyebab dari dismenore sekunder adalah: endometriosis, fibroid, adenomiosis, peradangan tuba falopii, perlengketan abnormal antara organ di dalam perut, dan pemakaian IUD.

Faktor Risiko
Biasanya dismenore primer timbul pada masa remaja, yaitu sekitar 2-3 tahun setelah menstruasi pertama. Sedangkan dismenore sekunder seringkali mulai timbul pada usia 20 tahun. Faktor lainnya yang bisa memperburuk dismenore adalah:
-rahim yang menghadap ke belakang (retroversi)      
-kurang berolah raga  
-stres psikis atau stres sosial.

Gejala dan Tanda    
Nyeri pada perut bagian bawah, yang bisa menjalar ke punggung bagian bawah dan tungkai. Nyeri dirasakan sebagai kram yang hilang-timbul atau sebagai nyeri tumpul yang terus menerus ada.

Biasanya nyeri mulai timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi, mencapai puncaknya dalam waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan menghilang. Dismenore juga sering disertai oleh sakit kepala, mual, sembelit atau diare dan sering berkemih. Kadang sampai terjadi muntah.

Penatalaksanaan
Pertambahan umur dan kehamilan akan menyebabkan menghilangnya dismenore primer. Hal ini diduga terjadi karena adanya kemunduran saraf rahim akibat penuaan dan hilangnya sebagian saraf pada akhir kehamilan.

Untuk mengurangi rasa nyeri bisa diberikan obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen, naproksen dan asam mefenamat). Obat ini akan sangat efektif jika mulai diminum 2 hari sebelum menstruasi dan dilanjutkan sampai hari 1-2 menstruasi.

Selain dengan obat-obatan, rasa nyeri juga bisa dikurangi dengan:  
– istirahat yang cukup
– olah raga yang teratur (terutama berjalan)  
– pemijatan     
– yoga
– orgasme pada aktivitas seksual       
– kompres hangat di daerah perut.

Untuk mengatasi mual dan muntah bisa diberikan obat anti mual, tetapi mual dan muntah biasanya menghilang jika kramnya telah teratasi.

Gejala juga bisa dikurangi dengan istirahat yang cukup serta olah raga secara teratur. Jika nyeri terus dirasakan dan mengganggu kegiatan sehari-hari, maka diberikan pil KB dosis rendah yang mengandung estrogen dan progesteron atau diberikan medroksiprogesteron.

Pemberian kedua obat tersebut dimaksudkan untuk mencegah ovulasi (pelepasan sel telur) dan mengurangi pembentukan prostaglandin, yang selanjutnya akan mengurangi beratnya dismenore. Jika obat ini juga tidak efektif, maka dilakukan pemeriksaan tambahan (misalnya laparoskopi).

Jika dismenore sangat berat bisa dilakukan ablasio endometrium, yaitu suatu prosedur dimana lapisan rahim dibakar atau diuapkan dengan alat pemanas.

Pengobatan untuk dismenore sekunder tergantung kepada penyebabnya.

Dismenore adalah nyeri perut yang berasal dari kram rahim dan terjadi selama menstruasi.

Disebut dismenore primer jika tidak ditemukan penyebab yang mendasarinya dan dismenore sekunder jika penyebabnya adalah kelainan kandungan.

Dismenore primer sering terjadi, kemungkinan lebih dari 50% wanita mengalaminya dan 15% diantaranya mengalami nyeri pada saat menstruasi yang hebat.
Biasanya dismenore primer timbul pada masa remaja, yaitu sekitar 2-3 tahun setelah menstruasi pertama.

Nyeri pada dismenore primer diduga berasal dari kontraksi rahim yang dirangsang oleh prostaglandin.
Nyeri dirasakan semakin hebat ketika bekuan atau potongan jaringan dari lapisan rahim melewati serviks (leher rahim), terutama jika saluran serviksnya sempit.  Faktor lainnya yang bisa memperburuk dismenore adalah:

rahim yang menghadap ke belakang (retroversi) 
kurang berolah raga 
stres psikis atau stres sosial.

Pertambahan umur dan kehamilan akan menyebabkan menghilangnya dismenore primer. Hal ini diduga terjadi karena adanya kemunduran saraf rahim akibat penuaan dan hilangnya sebagian saraf pada akhir kehamilan

Perbedaan beratnya nyeri saat menstruasi tergantung kepada kadar prostaglandin. Wanita yang mengalami dismenore/nyeri menstruasi memiliki kadar prostaglandin yang 5-13 kali lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang tidak mengalami dismenore. Dismenore sangat mirip dengan nyeri yang dirasakan oleh wanita hamil yang mendapatkan suntikan prostaglandin untuk merangsang persalinan.

Dismenore sekunder lebih jarang ditemukan dan terjadi pada 25% wanita yang mengalami dismenore.  Dismenore sekunder seringkali mulai timbul pada usia 20 tahun.

Penyebab dari dismenore sekunder adalah:

Endometriosis
• Fibroid         
• Adenomiosis            
• Peradangan tuba falopii       
• Perlengketan abnormal antara organ di dalam perut.          
• Pemakaian IUD.      

Gejala Dismenore (nyeri menstruasi) 
Dismenore menyebabkan nyeri pada perut bagian bawah, yang bisa menjalar ke punggung bagian bawah dan tungkai. Nyeri dirasakan sebagai kram yang hilang-timbul atau sebagai nyeri tumpul yang terus menerus ada.      
Biasanya nyeri mulai timbul sesaat sebelum atau selama menstruasi, mencapai puncaknya dalam waktu 24 jam dan setelah 2 hari akan menghilang.         
Dismenore juga sering disertai oleh sakit kepala, mual, sembelit atau diare dan sering berkemih. Kadang sampai terjadi muntah.           

Pengobatan Dismenore (nyeri menstruasi)  
Untuk mengurangi rasa nyeri saat menstruasi bisa diberikan obat anti peradangan non-steroid (misalnya ibuprofen, naproxen dan asam mefenamat). Obat ini akan sangat efektif jika mulai diminum 2 hari sebelum menstruasi dan dilanjutkan sampai hari 1-2 menstruasi.
Selain dengan obat-obatan, rasa nyeri juga bisa dikurangi dengan: 

• istirahat yang cukup
• olah raga yang teratur 
• pemijatan 
• kompres hangat di daerah perut

Untuk mengatasi mual dan muntah bisa diberikan obat anti mual, tetapi mual dan muntah biasanya menghilang jika kramnya telah teratasi. Gejala juga bisa dikurangi dengan istirahat yang cukup serta olah raga secara teratur Jika nyeri terus dirasakan dan mengganggu kegiatan sehari-hari, maka diberikan pil KB dosis rendah yang mengandung estrogen dan progesteron atau diberikan medroxiprogesteron.  Pemberian kedua obat tersebut dimaksudkan untuk mencegah ovulasi (pelepasan sel telur) dan mengurangi pembentukan prostaglandin, yang selanjutnya akan mengurangi beratnya dismenore/nyeri pada saat menstruasi. Jika obat ini juga tidak efektif, maka dilakukan pemeriksaan tambahan (misalnya laparoskopi). Jika dismenore sangat berat bisa dilakukan ablasio endometrium, yaitu suatu prosedur dimana lapisan rahim dibakar atau diuapkan dengan alat pemanas.

Pengobatan untuk dismenore/nyeri pada saat menstruasi sekunder tergantung kepada penyebabnya

Setiap wanita pasti pernah mengalami yang namanya nyeri disaat haid, atau dalam istilah medis disebut dismenorhe, berikut penjelasan mengenai dismeorhe
Definisi :Nyeri waktu haid atau haid yang berkaitan dengan nyeri seperti kejang atau kolik

Frekuensi : 
Sangat bervariasi tergantung sifat pasien dan criteria             
• Surabaya : 1,0% - 1,31% dari kunjungan RS               
• AS : 30 – 50 % dari semua wanita reproduksi           
• 35 % dari wanita yang lebih tua     
• 25% dari remaja putri SMA              
Klasifikasi, ada 2 jenis :          

1. Primer = fungsional = sejati = intrinsic = juvenile = idiopatik            
• Kelainan pelvis (-)               
• Disebabkan kelainan intrinsic uterus           
• Lebih sering dijumpai        
• Keluhan lebih menonjol   
• Terjadi ketidakseimbangan estrogen & progesterone ( E2/P > 0,01 )           
• Tidak sejak menarche       
• Pengobatan lebih sulit      
• Kongestip & Spasmodik    
2. Sekunder = organic = akuisita = ekstrin     
• Patologi pelvis (+)               
• Termasuk endometriosis 
• Terjadi setiap saat               

DISMENORE PRIMER             
• Lebih sering dijumpai        
• Onset masa remaja, 2-5 th setelah menars, umur 15-25 th               
• Menghilang akhir 20an atau awal 30an       
• Ciri-ciri perdarahan : tegang, non atletis, neurotic, mother dominated, ambang nyeri rendah          
• Hanya terjadi pada siklus haid bifasik ( ovulatoar )
• Usia lebih muda - Respon thd mendika mentosa (+)           
• Timbul setelah haid teratur - Sering disertai mual & muntah            
• Nyeri spastic - Siklus ovulatorik     
• Mendahului haid 

Penyebab
Tidak diketahui        
Faktor yang berperan :         
1. Prostaglandin       
2. Gangguan keseimbangan E & P    
3. Sistem syaraf ( Neurologik )           
4. Vasopresin            
5. Psikis

               
Gejala Klinik :            
• Mulai sebelum atau saat onset haid menghebat pada hari 1 & 2 haid
• Digaris tengah supra simifisis bersifat intermitten, spasmodic, tajam dan bergelombang
• Pada yang berat menjalar sampai sisi medial paha
• Sondase => nyeri
• Anastesi blok paraservikal à nyeri hilang   
Dismenore primer dibagi :   
1. Dismenore primer kongestif         
• Disebabkan edema umum & local
• + kongesti vena pelvic       
• Mudah tersinggung, depresi          
• Tegang dan bingung           
• Letih         
• Nyeri punggung, kepala, payudara              
• Nyeri tumpul abdomen    
• Kembung
• BB naik     
2. Dismenore primer spasmodic       
• Disebabkan peningkatan PgE2 & PgF2α     
• Di endometrium  
• Sakit mendadak, hipotensi, mual 
• Lemas      
• Pening kalau berdiri           
• Spasme pelvic       
• Nyeri tajam perut rekuren              
Penatalaksanaan Dismenore Primer               
Medis :        
• Medika Mentosa 
- Penghambat sintesis Pg    
- Hormonal / kontrasepsi oral à menekan ovulasi     
- Ca-antagonis à Menghambat kontraksi miometrium            
- Perangsang adrenoreseptor β à Meningkatkan vaskularisasi endometrium               
- Analgetik / antispasmodic
• Psikotherapi          
• Operatif  
- Neurektomi presakral        
- Histerektomi total
DISMENORE SEKUNDER       
• Mulai Usia dewasa sebelum haid normal  
• Usia lebih tua - Tidak terkait ovulasi            
• 2 tahun setelah haid teratur - Perlu operasi thd kel primer               
• Nyaris terus menerus & tumpul - Jarang mual & muntah   
• Mulai saat haid & terus meningkat              
Penyebab
1. Endometriosis & Adenomiosis      
2. PID kronik              
3. Mioma uteri ( terutama submukosa )        
4. Polip endometrium           
5. Kelainan bentuk uterus ( m/ hipoplasia ) 
6. Kelainan letak uterus ( m/ retrifleksi )       
7. Stenosis kanalis servikalis               
8. AKDR       
9. Tumor ovarium   
10. Dismenore membranosa              
11. Righ ovarian vein syndrome        
12. Acute retrogate menstruation   
Penatalaksanaan
Therapi penyebab, tergantung factor penyebab organiknya